Страховые Выплаты Обязательного Медицинского Страхования
Содержание
В соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ порядок и методика определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации. Согласно Правилам определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 09.11.2022 № 1337, численность застрахованных лиц, в том числе неработающих, определяется на основе данных персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъекте Российской Федерации рассчитывается как произведение тарифа страхового взноса в размере 18 864,6 рубля, коэффициента дифференциации и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг. Указанные коэффициенты определяются согласно приложению к Федеральному закону № 354-ФЗ и ежегодно устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период.
В случае неудовлетворенности работой СМО по вашему вопросу, обращайтесь в Московский городской фонд ОМС: с устным обращением по телефону контакт — центра , письмом непосредственно в адрес МГФОМС: 127473, г. Москва, ул. Достоевского, дом 31, к.1А, либо заполнив на сайте. Все обращения рассматриваются в обязательном порядке, по каждому дается устный или письменный ответ.
Если на уровне медицинской организации проблему решить не удалось — обращайтесь устно либо письменно в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работают страховые представители, задача которых — сопровождение застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи. Здесь вам предоставят справочную информацию по вопросам ОМС, осуществят информационное сопровождение при оказании медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиту ваших прав и законных интересов в сфере ОМС, в случае необходимости организуют экспертизу качества медицинской помощи.
- На обязательное пенсионное страхование — 22 %.
- На обязательное медицинское страхование — 5,1 %.
- На случай временной нетрудоспособности и материнства — 2,9 %;
- На травматизм — от 0,2 % до 8,5 % в зависимости от класса профессионального риска, присвоенного основному осуществляемому виду деятельности.
- в Пенсионный фонд России (в ПФР);
- в Фонд медицинского страхования (в ФФОМС);
- на социальное страхование от болезней и травм или по материнству (в ФСС).
- на страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний (тоже в ФСС).
Страховые взносы за; сотрудников в; 2022; году
За сотрудников, оформленных по договору ГПХ, тоже нужно платить, но в этом случае обязательны только перечисления на медицинское и пенсионное страхование. На ВНиМ платить взносы не нужно, а на несчастное страхование платите, только если это условие предусмотрено договором.
- ИП и организации, заключившие договоры об исполнении туристско-рекреационных работ, которые выплачивают доходы сотрудникам в рамках особых экономических зон, выделенных Правительством РФ.
- ИП и организации, заключившие договоры по реализации технико-внедренческой работы, которые выплачивают доходы сотрудникам в рамках особых экономических зон.
- Хозяйственные партнерства и общества, которые внедряют и используют плоды интеллектуального труда, если право на них принадлежит их участникам или учредителям.
С 2022 года в ФЗ «Об ОМС» предусматривается параллельная система финансирования. Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, заключает договор непосредственно с ФФОМС и оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, а ФФОМС оплачивает ее. При этом, порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается Правительством Российской Федерации в составе базовой программы обязательного медицинского страхования.
Нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь устанавливаются в базовой программе ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством РФ.
- процент от заработной платы (регулярные выплаты в рамках трудовых отношений);
- отпускные (без отдельных случаев);
- командировочные;
- больничные;
- выходные пособия;
- премии, выплачиваемые сотрудникам;
- вознаграждение, производимое по гражданско-правовому договору.
Это единственные случаи, когда физическое лицо обязано платить страховые взносы. До 2012 года была необходимость отчислять обязательные взносы в федеральный и территориальный фонды. После этого двойная оплата упразднена. Необходимыми являются только взносы в ФОМС.
Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.
ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.
Сроки сдачи 4-ФСС зависят от способа подачи – в бумажном или электронном виде. Если отчёт сдаётся на бумаге (для компаний, где среднесписочная численность (ССЧ) или число сотрудников менее 25 человек), то крайний срок – до 20-го числа месяца, следующего за отчётным периодом. Если отчёт отправляется в электронном виде (для компаний с ССЧ или числом сотрудников свыше 25 человек), то сроки увеличиваются на 5 дней.
Формы отчётности в 2022-2022 годах состоят из 4-ФСС и единого расчёта по страховым взносам. 4-ФСС предназначен для расчёта базы и взносов на травматизм, он сдаётся в ФСС. В едином же расчёте рассчитываются СВ на пенсионное, медицинское страхование и на случай нетрудоспособности. Этот документ сдаётся в налоговую службу.
4.12. Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подают исполнительные листы по лицам, причинившим вред застрахованному лицу не имеющих доходов в виде заработной платы и не имеющие имущества в Федеральную службу судебных приставов (ФССП России) до фактического взыскания с них суммы долга или прекращения исполнительного производства по основаниям, препятствующим повторному предъявлению исполнительного листа.
— нарушение правил обращения с источником повышенной опасности (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности, и др.);
Страховые Выплаты Обязательного Медицинского Страхования
До 2013 года между регионами были значительные расхождения в стоимости оказываемой медицинской помощи, чтобы их убрать, с 1 января 2013 года ввели единый подушевой норматив базовой программы ОМС, что позволило выровнять тарифы на медицинские услуги в регионах (в некоторых тарифы были на столько низки, что лечить качественно на них было не возможно). Конечно, разница в тарифах сохраняется, но она уже не различается в десятки раз. Далее в систему ОМС внедрили такое понятие, как оплата по клинико-статистическим группам, однако данная экономическая система подразумевает объединение условно одинаковых нозологий в группы и у этой группы будет единая стоимость лечения, т. е. некий усредненный вариант. Хорошо это или плохо, вопрос дискутабельный, для отдельной статьи…
Указанные изменения направлены на повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации и усиление контроля на федеральном уровне за соблюдением требований к тарифным соглашениям и исполнению программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации.
- договорённость на выполнение авторского заказа;
- договор на авторскую деятельность;
- договор передачи исключительных прав на произведения искусства и другие виды интеллектуальной собственности;
- договор (лицензия), дающий право на использование предмета искусства или литературы;
- договор на коллективное управление правами.
- организация учета начислений, производимых работникам (на их основе формируется база для отчисления взносов);
- проведение расчетов, чтобы определить сумму взноса;
- отражение суммы взносов в отчетности;
- переведение взносов в ФОМС.
Для того, чтобы получить бесплатную помощь по ОМС необходимо получить соответствующий медицинский полис. Страховую компанию Вы выбираете самостоятельно, а оформить документ Вы можете в Санкт-Петербургском Центре Страхования, предварительно позвонив по телефону (812) 648-40-88.
При нарушении здоровья Вы обращаетесь к врачу, а страховая компания несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи. Это позволяет избежать постоянных трат собственных средств на оплату медицинских услуг, упростить посещение доктора и заниматься лечением, а не переводом финансов на счет медучреждения.
Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний
Отнесение вида экономической деятельности к классу профессионального риска определяется исходя из величины интегрального показателя профессионального риска, который определяется как отношение общей суммы расходов на обеспечение по страхованию в истекшем календарном году, к сумме выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованных лиц за истекший календарный год, на которые начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Размер скидки и надбавки рассчитывается страховщиком в соответствии с Методикой расчета скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утверждаемой Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и страховщиком (приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 01.08.2012 № 39н) .
Относительно п.п.1-4, суды во всех проанализированных делах используют в качестве обоснования, ссылку на приговор в отношении Ответчика. Как полагают суды в решениях, указанных, например, в п.п. 1,3,6,12,14,16, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица. В соответствии с ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом. Кроме того, следует отметить, что в решениях, указанных в пп. 3, 4, 6, 17, уделено внимание такому юридическому обстоятельству, как вина. В них отмечено, что Ответчики, были признаны виновными в совершении преступлений, но уголовные дела в отношении них были прекращены по не реабилитирующим основаниям, а именно в связи с примирением сторон. Таким образом, обстоятельство прекращения дела по не реабилитирующему основанию не исключает вины причинителя вреда при совершении преступления, а, следовательно, денежные расходы, понесенные ТФОМС в связи с оказанием медицинской помощи, подлежат взысканию. С данным выводом сложно не согласиться, поскольку юридически виновность в данной категории доказана. Кроме того, в части решений (п.2,12, 15 таблицы мониторинга) несмотря на то, что приговор в отношении Ответчика является формально достаточным доказательством вины, в данных судебных решениях указывается, что Ответчиком не представлено доказательств, влияющих на уменьшение степени вины по правилам ст. 56 ГПК РФ. Данные обстоятельства, как полагается, свидетельствуют о том, что суд в редких случаях старается соблюсти принципы состязательности процесса, указывая на возможность Ответчиком оспаривать степень собственной вины. При этом в ходе мониторинга, в том числе при ознакомлении с судебной практикой по данным вопросам, в других регионах (случайная выборка путем составления поискового запроса в СПС «Консультант+» «неосторожная форма вины иски тфомс» в регионе Санкт-Петербург -35 решений), не были выявлены судебные решения, в которых степень вины была выявлена по правилам ст. 56 ГПК РФ и была учтена при возмещении вреда ТФОМС. Относительно формы вины осужденного, с точки зрения действующего законодательства, различий, служащих основанием для взыскания денежных средств, потраченных на лечение потерпевшего, не установлено, однако суды других регионов (например, респ. Татарстан, город Москва) достаточно активно ссылаются в обоснование на Указ Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий», о том, что взысканию подлежат средства, затраченные на стационарное лечение граждан, потерпевших исключительно от умышленных преступных действий, а также за исключением случаев причинения вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего. Таким образом, основанием для возникновения права на возмещение расходов, понесенных ТФОМС, согласно логике вышеуказанного постановления, не могут быть преступления, совершенные по неосторожности, и преступления, совершенные при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего. Однако для каждого из оснований судебная практика предлагает различное регулирование. Относительно превышения пределов необходимой обороны или состояния внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего, можно отметить, что данное обстоятельство на практике, действительно может служить основанием для отказа в удовлетворении требований ТФОМС (например, Судебная практика Верховного суда Республики Татарстан за II квартал 2005 года. Нарушение требований Указа Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года привело к отмене приговора в части гражданского иска). Относительно неосторожной формы вины, при всей очевидной логичности вывода о том, что данное основание должно исключать возможность возмещения расходов, понесенных ТФОМС, судебная практика на примере решений, перечисленных в пп.3,11 мониторинга, а также целого ряда других судебных решений (порядка 35, например, Апелляционное определение Орехово-Зуевского городского суда Московской области от 29.03.2022 N 11-37/2022, Определение Московского областного суда от 14.04.2011 по делу N 33-6275), не являвшихся предметом анализа данного мониторинга (например, Решение Красносельского районного суда города Санкт-Петербурга от 11.10.2022 по делу N 2-4649/2022 М-2915/2022, Решение Красносельского районного суда города Санкт-Петербурга от 14.06.2022 по делу N 2-2897/2022), свидетельствует о том, что в данном вопросе суды исходят из формального требования, установленного ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ о том, что закон не делает различий для формы вины как основания возникновения права на возмещение расходов, понесенных ТФОМС. Соответственно, в данном случае суд усматривает основание для возмещения вреда исходя из формального критерия, установленного ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, не учитывая положения Указ Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года. Причины соответствующего подхода не совсем понятны, и не находят однозначного ответа в рамках данного мониторинга. Предполагается, что сложившаяся правоприменительная практика исходит из принципа обеспечения интересов бюджета РФ, поэтому предъявление к возмещению соответствующих требований к любому виновному в причинении вреда лицу, влечет взыскание денежных средств в пользу РФ. Следующим моментом для возмещения вреда является такое юридически значимое обстоятельство, как размер расходов, подлежащий к возмещению, который подтверждается документами, предусмотренными п.2, п.3 ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ. Таким образом, вред, согласно действующему законодательству, должен подтверждаться экспертизой качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом, а также реестрами счетов и счетов медицинских организаций. Из проанализированных судебных решений только в одном содержится упоминание обо всех вышеперечисленных документах (например, п.1. таблицы мониторинга), в остальных решениях содержится упоминание либо о реестрах счетов (например, п.2 таблицы мониторинга), либо о платежных поручениях на оплату расходов (например, п.5 таблицы мониторинга). Данный факт свидетельствует о том, что в правоприменительной деятельности в выборке 17 судебных решений, для подтверждения расходов достаточно платежных поручений об оплате расходов на медицинскую помощь за счет ТФОМС, и отсутствия обоснованных возражений со стороны Ответчика (ссылка содержится, например, в п. 12, 15 таблицы мониторинга). При их наличии, суд, как правило, считает размер расходов подтвержденным, и возмещение, как правило, происходит в объеме, заявленном Истцом. В связи с чем возникает разумный вопрос, почему экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) не используется в качестве доказательства по данной категории дел, хотя ее наличие обязательно как средство доказывания согласно действующему законодательству. ЭКМП — это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ). Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в п. 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230. Так, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в частности, в случаях: летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (по настоящей выборке, это значительное число дел: п.п. 1,7,10,11, 12, 13, 14, 15 таблицы мониторинга). В некоторых из них факт отсутствия в материалах дела соответствующего ЭКМП находит следующее объяснение: «по данному правоотношению качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора». Представляется, что отсутствие данных документов в материалах дела, является существенным нарушением норм материального законодательства, поскольку в отсутствие данного документа, у суда не будет оснований для всестороннего и полного рассмотрения дела по существу (возможно допущение злоупотреблений со стороны ТФОМС). Относительно п. 6 юридически значимых обстоятельств: затраты должны быть произведены из средств ТФОМС следует отметить, что во всех 17 рассматриваемых случаев денежные средства на лечение потерпевших были затрачены из средств ТФОМС. Завершающим вопросом, который хотелось бы рассмотреть в ходе проведения мониторинга правоприменения, это возмещение вреда работодателем за работника, осужденного за преступление. В настоящем мониторинге таких дел исследовано 3: пп.1, 11, 17, и в каждом из них сделан вывод о том, что вред подлежит возмещению работодателем. В соответствии с ч.1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Однако согласно п. 1 Указа ПВС СССР от 25.06.1973 г. № 4409-У111 «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления. Недопустимо возлагать их возмещение на иных лиц (в том числе, организации, являющиеся владельцами источников повышенной опасности, и т.д.). При этом данная ссылка активно используется в решениях судов, взыскание в которых производится с физического лица-причинителя вреда (порядка 160 судебных решений в городе Санкт-Петербурге). Однако в случае, если причинителем является работник, находящийся при исполнении должностных обязанностей, ситуация меняется на противоположную, и взыскание производится с юридического лица (пп.1, 11, 17 мониторинга, Решение Калининского районного суда города Санкт-Петербурга от 22.05.2022 по делу N 2-3224/2022
1) на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2); 2) размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3).
Медицинское страхование в России: виды и преимущества
Медицинским страхованием считается полноценная защита населения и интересов людей в области здравоохранения. Когда возникают проблемы, соответствующие указанным в полисе, она гарантирует выплату определенных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет сумм, накопленных страховым фондом. Такие организации берут на себя ответственность за несение затрат при нарушении состояния здоровья клиента с момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны совпадать с одним или несколькими зарегистрированных в договоре.
- ОМС не предусматривает финансовых выплат населению. Эти деньги направляются на оплату услуг медицинского характера, предоставляемых в заведениях здравоохранения для пациентов безвозмездно. Средства направляются непосредственно в систему учреждений, работа которых направлена на лечение и профилактику заболеваний.
- Возможны ограниченные суммы материальной компенсации медицинских расходов, которые не включают в себя средств на оплату временной неработоспособности.
- Используется индивидуальный принцип страхования. Оформить страховой полис на целую семью, как это нередко делается за границей, невозможно.
- Тарифы взносов выплачиваются в равной мере как государством, так и работодателем. Государство в таком случае берет на себя роль страховщика. Работников не причисляют к участникам финансирования действующей системы ОМС.
